医師主導臨床治験：網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫におけるラニビズマブ注射前後の変視を含めた視機能と視覚関連Quality of Lifeの検討 – 治験・臨床研究

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【背景】
網膜静脈閉塞症（RVO）に伴う黄斑浮腫（CME）では，抗VEGF薬の１つであるラニビズマブ注射が遷延する浮腫による視細胞の障害を予防できる．したがって，視機能改善・維持を目指す本疾患の治療においては，現時点で第一選択薬である．
視機能は変視、色覚、光覚、視野、立体視、形態覚など、様々な要素から成り立っている．”視力”という指標は視機能の中では形態覚の一部を表しているにすぎない．網膜疾患の視機能の中で視力以外に特に重要な指標が変視である．変視を呈する代表的な疾患は黄斑前膜や黄斑円孔，網膜剥離であるが，RVOに伴うCMEでも変視を呈する（図１）．また黄斑前膜や黄斑円孔患者では視力よりも変視が視覚関連QOLに影響を及ぼすと言われている．
RVOに伴うCMEにおけるラニビズマブ注射の治療効果は，従来視力と網膜形態でしか論じられてこなかった．この原因は，対象となる網膜疾患が他の眼科疾患と比較し，視機能予後が悪いためである．近年，治療技術の進歩により網膜疾患の視力予後が大きく改善した．そのため，RVOでも視力以外の視機能評価，特に変視が重要になると考えられている．
今回我々が立案した研究の概要は，そのような治療技術の進歩とともに，変視を含めた治療前後の様々な視機能を評価し，網膜形態や視覚関連QOLとの関連を検討することにある．

（図１　変視測定に用いられるM-CHARTS®の指標．通常の視力指標と異なり，21種類のドットインターバルの異なる点線を指標とする自覚的検査である．）

（文献）
1. Nakagawa T, Harino S, Iwahashi Y. Quantification of metamorphopsia in the course of branch retinal vein occlusion with M-CHARTS. Nihon Ganka Gakkai Zasshi. 2007;111:331–335.
2. Okamoto F, Sugiura Y, Okamoto Y, Hiraoka T, Oshika T. Associations between metamorphopsia and foveal microstructure in patients with epiretinal membrane. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:6770–6775.
3. Ota M, Tsujikawa A, Murakami T, Yamaike N, Sakamoto, Kotera Y, Miyamoto K, Kita M, Yoshimura N. Foveal photoreceptor layer in eyes with persistent cystoid macular edema associated with branch retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol. 2008;145:273-280.
4. Yamane N, Tsujikawa A, Ota M, Sakamoto A, Kotera Y, Kita M, Miyamoto K, Yoshimura N, Hangai M. Three-dimensional imaging of cystoid macular edema in retinal vein occlusion. Ophthalmology. 2008;115:355-362.

【目的】
RVOに伴うCME（網膜中心静脈閉塞症;CRVO，網膜静脈分枝閉塞症;BRVO）に対してラニビズマブの注射を行い，治療前後の自覚的視機能と視覚関連QOLの経時的変化を評価し，網膜形態との関連を検討すること．
主要評価項目：
変視
副次評価項目：
視力，コントラスト感度
OCTによる中心窩網膜厚，網膜内層嚢胞の有無，網膜内層厚
VFQ-25による視覚関連Quality of life (QOL)

【方法】
本臨床研究において対象となる被験者は、筑波大学附属病院眼科または筑波大学附属病院水戸地域医療教育センター 総合病院水戸協同病院眼科にRVOに伴うCME（中心窩網膜厚250μm以上）で通院し，ラニビズマブ注射治療を行っている18歳以上の患者の中から抽出する．ただし，以下の基準に当てはまる患者は除外する．（硝子体手術の既往，中等度の白内障，屈折異常を有する，他の眼疾患を有する，90日以内に以下のCMEの治療を行っているもの（ステロイド治療，抗VEGF注射，CAI点眼），90日以内に内眼手術を行っているもの，両眼のRVO，重度の高血圧，糖尿病を有する，30日以内に眼内光凝固を行っているもの，その他、研究責任者が被験者として不適当と判断した患者）
治療は従来から行われている添付文書通りの方法である．初回投与から連続３回視力が安定するまでラニブズマブ硝子体注射を行う（最低連続３回投与となる）．その後，患者は毎月検査を行い，CMEが増悪したら，ラニビズマブ硝子体注射を必要に応じて行う．(CMEの増悪； OCTによる中心窩網膜厚が300㎛以上，OCTにより新規又は遷延性の網膜の嚢胞性変化，網膜出血，網膜下液を認める場合，視力がlogMAR値にて0.1以上低下したもの)
■検査項目，検査時期
A． 屈折視力検査 （KR-8100; TOPCON）（治療前,後1週, 治療後1～12ヶ月の毎月）
B． 変視量測定 (M-CHARTS; はんだや) （治療前,後1週, 治療後1～12ヶ月の毎月）
C． コントラスト感度(CSV-1000; Vector Vision) （治療前,後1週, 治療後1,2,3,6,12ヶ月）
D． 網膜形態(SD-OCT Cirrus; Zeiss) （治療前,後1週, 治療後1～12ヶ月の毎月）
E． 視覚関連Quality of life(VFQ-25) （治療前,治療後3,6,12ヶ月）

検査に使用する機器，指標は全て市販されているものであり， A,Dは通常診療と同じ検査方法と頻度である．B,C,Eは他の眼科領域の患者に使用されている指標である．また，使用する機器はいずれも非接触であるため点眼麻酔薬を必要とせず患者に不快な思いをさせる事がなく、さらに感染のリスクがないと考えられる．

【症例数】
・筑波大学附属病院の症例数：23症例（BRVO11例，CRVO12例）
・水戸協同病院の症例数：23症例（BRVO12例，CRVO11例）
・研究全体の症例数：46症例（BRVO23例，CRVO23例）